德泰达物流实业有限公司

食品生產許可證申請書

申請食品品種類別及申證單元                    

申請人名稱                                               

  生產場所地址                                 

聯 系 人                                         

聯系電話                    傳真                      

電子郵件                                          

申請日期              年            月          日

首次申請□   延續換證□   變更□

（格式文本，自行下載，按法律規定和后附注意事項填寫）
注意事項

1. 填寫要實事求是，不得弄虛作假。

2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。

3. 申請人署名、印章的名稱應與工商行政管理部門預先核準或登記注冊的一致（印章復印無效）。

4. 申請生產食品品種類別及申證單元按照相應審查細則的規定填寫。

5. 一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申證單元。

6. 計量單位應使用行業通用的法定計量單位。

7. 申請人提交本申請書一式3份。

8．申請生產許可證變更時，只填寫變更部分內容。

食品生產許可證申請書目錄

1. 申請人陳述

2. 申請人基本條件和申請生產食品情況表

3. 申請人治理結構

4. 申請人生產加工場所有關情況

5. 申請人有權使用的主要生產設備、設施一覽表

6. 申請人有權使用的主要檢測儀器、設備一覽表

7. 申請人具有的主要管理人員、技術人員一覽表

8. 申請人各項質量安全管理制度清單及其文本

申請人陳述

1. 本申請人企業名稱已經□預先核準、□登記注冊。附有效期內名稱預先核準通知書（或營業執照）復印件3份。

2. 本申請人已組成治理結構。附結構圖及法定代表人、負責人或投資人的資格證明或身份證明復印件3份。

3. 本申請人已獲得必要的生產加工場所。附生產加工場所有關情況、平面圖（標尺寸、面積等主要參數）及其有權使用證明材料各3份。

4. 本申請人生產加工場所周圍環境符合相關規定。附周圍環境平面圖3份。

5. 本申請人生產加工場所各功能間布局符合相關規定。附各功能間布局圖復印件3份（標尺寸、面積等主要參數）。

6. 本申請人生產加工場所已擁有必要的生產設備設施。附設備設施清單，關鍵設備標有參數（其中委托檢驗的，附委托檢驗合同）3份。

7. 本申請人生產工藝流程符合相關規定。附示意圖復印件3份。

8. 本申請人已擁有必要的專業技術人員、管理人員。附一覽表3份。

9. 本申請人已制定必要的質量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬執行企業標準的，需提供備案的企業標準）。

10. 本申請人按審查細則要求，提供附件相關材料3份（如有時）。 

11. 本申請人擁有的以上資源，符合規定條件，能夠適應申請生產的食品品種，單班生產八小時：日產量可以達到               、月產量可以達到                、年產量可以達到                。

本申請人承諾：愿意對申請材料內容真實性負責，并承擔相應的法律責任。                    

申請人簽名/蓋章：

                                年    月    日

申請人基本條件和申請生產食品情況表

申請人治理結構

注：本表需附治理結構圖。

申請人生產加工場所有關情況

注：1. 本表所報工序必須覆蓋審查細則規定的各工藝要求；

2. 本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設備布局圖示。

申請人有權使用的主要生產設備、設施一覽表

申請人有權使用的主要檢測儀器、設備一覽表

申請人具有的主要管理人員、技術人員一覽表